Când nu este indicată termocoagularea: evaluarea dinaintea procedurii

Acest ghid descrie evaluarea care precedă o procedură de termocoagulare, pentru medicii dermatologi, medicii de medicină estetică și clinicile care lucrează sau intenționează să lucreze cu un dispozitiv de termocoagulare. O mare parte din problemele de după procedură se pot preveni înainte: prin contraindicații verificate, prin diagnosticul corect al leziunii și printr-o discuție cinstită despre ce poate și ce nu poate face metoda.

Pe scurt: termocoagularea nu este indicată la pacienții cu contraindicațiile declarate de producător (sarcină și alăptare, pacemaker sau alt dispozitiv electronic implantat, tratament anticoagulant în curs, infecții cutanate active în zonă, autobronzant aplicat recent), pe leziunile fără diagnostic cert, pe varice și pe roșeața difuză întinsă. Evaluarea pacientului și decizia aparțin medicului.

De ce evaluarea contează mai mult decât tehnica

Termocoagularea este o procedură scurtă, iar efectul se vede în timpul ședinței. Tocmai de aceea apare tentația de a trece repede peste consultație. Evaluarea răspunde însă la patru întrebări distincte, fiecare cu propriul motiv de oprire:

1. Pacientul are o contraindicație?
2. Leziunea are un diagnostic cert?
3. Leziunea se potrivește metodei?
4. Așteptările pacientului sunt realiste?

Un răspuns nefavorabil la oricare dintre ele înseamnă amânare, trimitere la alt specialist sau altă metodă, nu o procedură făcută „cu atenție”. Mecanismul metodei, explicat în primul articol al seriei, arată de ce: un curent de înaltă frecvență distruge local ținta, iar ce a fost distrus nu mai poate fi examinat.

Contraindicațiile declarate de producător

Pagina de produs ThermaVein listează, conform producătorului, contraindicațiile de mai jos. Tabelul adaugă motivul practic și pasul pe care îl poate face clinica.

Situație	De ce contează	Pasul practic
Sarcină și alăptare	contraindicație declarată de producător	amânarea procedurii
Pacemaker sau alt dispozitiv electronic implantat	curentul de înaltă frecvență poate interfera cu dispozitivul	procedura nu se face; întrebarea apare explicit în fișa de consultație
Tratament anticoagulant în curs	contraindicație declarată de producător	pacientul nu își modifică singur tratamentul; orice decizie aparține medicului curant
Infecții cutanate active în zonă	zona nu se tratează până la vindecare	reprogramare după vindecare
Autobronzant aplicat recent	contraindicație declarată de producător	reprogramare
Leziune pigmentară sau vasculară fără diagnostic cert	procedura distruge leziunea	trimitere la dermatolog înainte de orice tratament

Lista este orientativă și nu înlocuiește evaluarea individuală, instrucțiunile de utilizare sau protocolul intern al clinicii.

Dispozitivele electronice implantate

Întrebarea despre pacemaker, defibrilator implantat sau alt dispozitiv electronic merită pusă explicit, nu dedusă din fișă. Literatura de chirurgie dermatologică tratează electrochirurgia la pacienții cu dispozitive cardiace implantate ca pe o situație cu risc de interferență electromagnetică, pentru care nu există standarde unitare, iar precauțiile folosite se bazează în mare parte pe experiență și pe recomandări din alte specialități [1]. Un studiu in vitro, făcut cu alte aparate de electrochirurgie, a observat inhibarea stimulatoarelor cardiace atunci când instrumentul a fost folosit la distanță mică de dispozitiv [2].

Concluzia practică este simplă: producătorul ThermaVein trece pacemakerul și orice alt dispozitiv electronic implantat printre contraindicații, iar clinica urmează instrucțiunile producătorului, nu extrapolări din studii făcute cu alte aparate.

Leziunile care cer întâi diagnostic dermatologic

Termocoagularea distruge leziunea tratată. După procedură nu mai există material pentru examinare, iar o leziune care nu era benignă poate ieși din urmărire.

O revizuire despre leziunile roz solitare arată că mai multe leziuni benigne, printre care angiomul rubiniu, nevul dermal și cicatricea hipertrofică, pot avea aspect clinic și dermatoscopic asemănător cu carcinomul bazocelular, keratoza actinică sau melanomul amelanotic. Pentru orice leziune suspectă, diagnosticul final se confirmă prin excizie și examen histopatologic [4]. Exemplul angioamelor este discutat pe larg în articolul despre angioamele rubinii.

Pacientul este trimis întâi la dermatolog când:

• leziunea nu are aspect tipic sau operatorul nu este sigur de diagnostic;
• leziunea s-a schimbat recent, după spusele pacientului;
• leziunea pare pigmentară, nu vasculară.

Conform producătorului, trainingul pentru utilizarea aparatului acoperă diferențierea leziunilor vasculare de cele pigmentare. Diagnosticul unei leziuni nesigure rămâne însă în competența medicului dermatolog.

Leziunile care nu se potrivesc metodei

Chiar și cu diagnostic cert, unele leziuni vasculare nu sunt indicate pentru termocoagulare. Conform producătorului:

• Varicele și insuficiența venoasă cronică cer evaluare vasculară și proceduri dedicate. Vasele fine ale picioarelor nu sunt întotdeauna o problemă izolată: un studiu cu ecografie duplex pe 37 de picioare cu telangiectazii ale coapsei, la pacienți fără reflux în venele mari, a găsit vene reticulare incompetente lângă telangiectazii în 89% dintre zonele examinate și vene perforante incompetente în 15% [3].
• Vasele membrelor inferioare peste aproximativ 3 mm, unde scleroterapia rămâne referința, iar termocoagularea se folosește complementar, pentru vasele fine rămase.
• Roșeața difuză întinsă, de tip rozacee eritemato-telangiectazică pe tot obrazul, unde un dispozitiv care tratează în arie acoperă zona mai repede. Opțiunile pentru această situație sunt comparate în articolul despre venectaziile faciale.

Pentru pacientul cu vase vizibile la picioare, evaluarea venoasă vine înaintea tratamentului estetic.

Așteptările pacientului

Evaluarea include și ce așteaptă pacientul. Conform informațiilor producătorului, trei lucruri se spun înainte de procedură, nu după:

• se tratează leziunile existente, nu tendința de a forma altele noi; la pacienții cu rozacee, predispoziție familială sau expunere solară cronică pot apărea vase noi;
• pentru leziunile faciale superficiale este de regulă suficientă o ședință, iar zonele tratate parțial pot cere un retuș;
• după procedură apar eritem local și urme liniare fine, care se remit în câteva ore sau în una–două zile.

Uneori nemulțumirea nu ține de leziune. O revizuire sistematică a 21 de studii a estimat prevalența tulburării dismorfice corporale la 12,5% dintre pacienții din dermatologia generală și la 25% dintre cei din dermatologia cosmetică. Autorii recomandă un indice ridicat de suspiciune și evitarea intervențiilor inutile [5]. Un pacient foarte preocupat de o leziune abia vizibilă sau nemulțumit după multe proceduri anterioare merită o discuție mai lungă înainte de orice tratament.

Limite și contraindicații: ce rămâne decizia medicului

Ghidul rezumă informațiile producătorului și literatura citată. Nu înlocuiește instrucțiunile de utilizare, protocolul intern al clinicii sau judecata clinică. Evaluarea pacientului, alegerea metodei și decizia de a amâna sau de a trimite pacientul la alt specialist aparțin medicului.

Fototipul nu este, conform producătorului, o contraindicație: ținta este peretele vasului, nu melanina. Evaluarea individuală și testul pe o zonă restrânsă la prima ședință rămân însă necesare pe toate fototipurile.

Întrebările pe care le pun clinicile

„Ce întrebări trebuie să conțină fișa de consultație?” Cel puțin: sarcină sau alăptare, dispozitive electronice implantate, tratament anticoagulant, infecții cutanate active în zonă, autobronzant aplicat recent, istoricul leziunii și tratamentele anterioare. Pentru comunicarea riscurilor în general, ghidul despre siguranța pacientului în medicina estetică oferă un cadru util.

„Pacientul are vase și pe față, și pe picioare. Se tratează în aceeași ședință?” Vasele faciale fine se pot evalua pentru termocoagulare. Vasele picioarelor cer întâi evaluare venoasă, mai ales când sunt numeroase sau însoțite de vene mai mari [3].

„Ce se face cu un pacient care insistă pentru o leziune fără diagnostic sigur?” Trimitere la dermatolog, cu explicația că îndepărtarea ar împiedica examinarea ulterioară [4]. Refuzul argumentat protejează pacientul și clinica.

Ce înseamnă asta pentru clinică

Un protocol scris de evaluare, cu aceleași întrebări pentru fiecare pacient și cu criterii clare de trimitere, face selecția previzibilă și ușor de verificat. Este și primul lucru pe care îl acoperă trainingul înainte de utilizarea aparatului.

ThermaVein, distribuit în România de aEstet Technology, este un dispozitiv de termocoagulare produs de ThermaVein Ltd, Marea Britanie. Conform producătorului, lucrează la 4 MHz cu ace izolate de unică folosință de 0,3 mm, pe fototipurile I–VI, iar utilizarea necesită training certificat înainte de prima procedură pe pacient, cu accent pe selecția pacientului și pe diferențierea leziunilor vasculare de cele pigmentare.

Următorul articol din serie descrie ședința de termocoagulare pas cu pas: pregătirea, poziționarea, principiile tehnicii și documentarea foto.

---

Pentru o discuție despre protocolul de evaluare și selecție a pacienților în clinica dumneavoastră, echipa aEstet Technology este disponibilă la hi@aestet.ro sau prin formularul de contact.