Complicațiile vasculare după acid hialuronic: semne și hialuronidază

Acest ghid rezumă ce spune literatura despre complicațiile vasculare după fillerele cu acid hialuronic, pentru medicii care injectează și pentru clinicile care își construiesc protocoalele de siguranță. Ocluzia vasculară este rară, dar poate duce la necroză cutanată și, în cazuri foarte rare, dar grave, la pierderea vederii. Articolul trece prin zonele cu risc, semnele precoce, tehnicile de prevenție și recomandările de consens privind hialuronidaza.

Pe scurt: ocluzia apare de obicei prin injectarea produsului într-o arteră, uneori prin compresie [1]. Nu există zone cu risc zero [2]. Prevenția se bazează pe anatomie, plan corect și injectare lentă, cu presiune mică, nu pe aspirație [5]. La suspiciune, consensul recomandă diagnostic prompt și doze mari de hialuronidază, repetate până la ameliorare [1][2].

Cum apare o complicație vasculară

Consensul publicat în 2015 descrie necroza după filler ca o consecință rară, dar temută, care apare de obicei prin injectarea produsului direct într-o arteră, dar și prin compresie sau leziune vasculară [1]. Analiza tehnicilor din zonele de pericol leagă complicațiile, în general, de lezarea vaselor sau de pătrunderea produsului în lumenul vascular [3].

Gelul cu acid hialuronic din vas poate bloca circulația în teritoriul irigat. Când embolul ajunge în circulația oftalmică, consecința poate fi pierderea vederii. Pentru că fillerele cu acid hialuronic sunt cele mai folosite, ele apar și în majoritatea cazurilor publicate: într-o revizuire a cazurilor de pierdere a vederii publicate între 2018 și 2023, acidul hialuronic a fost implicat în 79,6% din cazuri [4].

Zonele cu risc, descrise în literatură

O lucrare de referință despre anatomia aplicată descrie șase zone de pericol: glabela și sprâncenele, regiunea temporală, zona periorală, șanțul nazogenian, nasul și regiunea infraorbitară, cu tehnici adaptate fiecăreia [3]. Revizuirea cazurilor de pierdere a vederii confirmă câteva dintre ele ca zone cu frecvență mare: nasul (40,6%), fruntea (27,7%) și glabela (19,0%) [4].

Concluzia importantă este însă alta: fața are zone cu risc mai mare și zone cu risc mai mic, dar nu există zone cu risc zero. Chiar și cu anatomie bine cunoscută și tehnică corectă, riscul nu dispare complet, inclusiv pentru injectorii experimentați [2].

Semnele precoce ale ocluziei

Recunoașterea rapidă contează pentru că rezultatul depinde de momentul în care începe tratamentul. Protocolul cu hialuronidază în doze mari, repetate, urmărește evoluția prin trei semne clinice: reumplerea capilară, culoarea pielii și durerea [2]. Același set de semne este util și pentru recunoaștere:

Ce se urmărește	Ce poate semnala o problemă vasculară	Sursa
Culoarea pielii	modificări ale culorii pielii în teritoriul vasului	[2]
Reumplerea capilară	întârziată sau absentă în zona afectată	[2]
Durerea	durere disproporționată față de procedură	[2][4]
Ochiul	scăderea vederii, ptoză, tulburări de mișcare a globului ocular	[4]
Semne neurologice	manifestări de tip accident vascular cerebral	[4]

În revizuirea cazurilor de pierdere a vederii, semnele asociate cel mai des au fost modificările cutanate (73,2%), ptoza (56,2%), tulburările de motilitate oculară (44,1%) și durerea (31,2%), iar manifestări de tip accident vascular au apărut în 19,2% din cazuri [4]. Simptomele vizuale sunt o urgență care depășește cadrul cabinetului și cer trimitere imediată.

Prevenție: ce spune literatura

Măsurile de prevenție descrise în literatura citată se grupează în câteva reguli practice:

• cunoașterea anatomiei vasculare a zonei și a planului de injectare [3][5];
• injectare lentă, cu presiune mică și volume mici pe punct [2][5];
• evitarea bolusurilor cu volum care ar putea produce embolizare, mai ales în zonele de pericol [5];
• pregătirea pentru tratament înainte de prima injectare: hialuronidază în cabinet și un protocol scris [2][3].

De ce aspirația nu este un test de siguranță

Mulți injectori se bazează pe aspirația negativă înainte de bolus. O analiză a literaturii a concluzionat că aspirația nu este un test de încredere și nu ar trebui folosită ca măsură de siguranță [5]. Autorii recomandă tehnici care evită injectarea unui volum cu potențial embolic, în locul unui test nesigur care pare să permită o injectare riscantă [5].

Hialuronidaza: ce recomandă consensurile

Consensul din 2015 privind necroza iminentă recomandă [1]:

• diagnostic prompt și tratament imediat cu doze mari de hialuronidază, de cel puțin 200 U;
• fără test cutanat în cazurile de necroză iminentă;
• doze suplimentare dacă nu apare ameliorare în 60 de minute;
• comprese calde și masaj, ca măsuri adjuvante; nitroglicerina topică rămâne controversată.

Autorii observă că pacienții diagnosticați prompt și tratați în primele 24 de ore au, de regulă, cele mai favorabile rezultate [1].

Protocolul cu doze mari, în pulsuri, publicat în 2017, simplifică abordarea: hialuronidază în doze relativ mari, administrată în țesutul ischemic și repetată din oră în oră până la rezolvare, evaluată prin reumplere capilară, culoarea pielii și dispariția durerii [2]. Doza depinde de întinderea zonei ischemice. Autorul raportează că nu a observat pierdere cutanată atunci când protocolul a fost început în primele două zile de la debut și precizează că sunt necesare studii pentru parametrii optimi la diferite fillere [2].

Complicațiile vizuale sunt o categorie aparte. În revizuirea din 2024, tratamentele folosite cel mai des au fost hialuronidaza subcutanată în zona injectată, corticoizii sistemici și terapia trombolitică intraarterială, dar niciun tratament nu a fost asociat semnificativ cu recuperarea vederii [4]. Din cele 318 cazuri cu rezultat raportat, 68,2% nu au avut recuperare a vederii [4]. Prevenția rămâne, aici, singura protecție reală.

Limite și situații în care un filler nu este potrivit

Evaluarea pacientului, alegerea zonei, a planului și a tehnicii aparțin medicului. Procedura se amână sau se reconsideră în caz de:

• infecție activă sau inflamație în zona de tratat;
• sarcină și alăptare;
• alergie cunoscută la componentele produsului sau la lidocaină, pentru variantele care o conțin;
• tratament anticoagulant sau tulburări de coagulare;
• lipsa hialuronidazei în cabinet sau a unui protocol de urgență cunoscut de echipă;
• zone de pericol în care injectorul nu are pregătire anatomică specifică.

Întrebările pe care le pun pacienții

„Ce se întâmplă dacă fillerul intră într-un vas?” Este o complicație rară. Medicul urmărește semnele în timpul și după procedură, iar fillerele cu acid hialuronic pot fi dizolvate cu hialuronidază [1].

„De ce trebuie să sun dacă simt durere sau văd pielea albă după procedură?” Pentru că rezultatul tratamentului depinde de cât de repede începe [1][2]. De aceea este util ca pacientul să plece din cabinet cu instrucțiuni scrise și un număr de contact.

„Sunt zone complet sigure?” Nu. Literatura arată că nu există zone cu risc zero, ci zone cu risc mai mare sau mai mic [2]. Ce reduce riscul este tehnica.

Ce înseamnă asta pentru cabinet

Siguranța vasculară nu ține de un produs anume, ci de pregătirea medicului și a cabinetului: hialuronidază disponibilă, protocol scris, instrucțiuni pentru pacient și documentarea fiecărei proceduri. Ghidul general despre gestionarea complicațiilor în medicina estetică completează aceste aspecte la nivel de organizare.

AMALIAN SF, distribuit în România de aEstet Technology, este fabricat de S&V Technologies GmbH în Berlin. Conform producătorului, gama este formată din geluri reticulate de acid hialuronic obținut prin biofermentație, de origine non-animală, în concentrații de 14, 16 și 20 mg/ml, cu certificare CE pentru dispozitive medicale clasa III. Ca orice filler cu acid hialuronic, se folosește cu hialuronidază disponibilă în cabinet. Factorii care influențează durata unui filler sunt discutați în articolul anterior al seriei.

Următorul articol din serie arată cum se evită efectul artificial în rejuvenarea cu acid hialuronic: proporții, volume conservatoare și tratament în etape.

---

Pentru documentația tehnică a gamei AMALIAN SF și o discuție despre produs, echipa aEstet Technology este disponibilă la hi@aestet.ro sau prin formularul de contact.