Melasma și laserul Nd:YAG: ce este realist

Acest ghid rezumă ce arată literatura despre tratamentul melasmei cu laser Nd:YAG Q-switched la fluență joasă (laser toning), pentru medicii dermatologi, medicii de medicină estetică și clinicile care primesc frecvent paciente cu melasmă. Scopul este practic: ce se poate obține, cât durează efectul, ce riscuri există și cum se formulează o promisiune pe care tratamentul o poate respecta.

Pe scurt: laser toningul cu 1064 nm la fluență joasă reduce pigmentarea la multe paciente pe durata tratamentului, dar recidiva după oprire este frecventă. Riscurile principale sunt hipopigmentarea în pete și hiperpigmentarea de rebound. Rezultatele sunt mai bune când laserul face parte dintr-un plan combinat, cu fotoprotecție strictă și tratament topic stabilit de medic.

De ce melasma este o indicație dificilă

Melasma este o hiperpigmentare cronică, mai frecventă la femei, influențată de expunerea la soare, de factori hormonali și de inflamație. Pigmentul poate fi în epiderm, în derm sau în ambele straturi, iar afecțiunea are tendința să revină chiar după o ameliorare bună.

Tratamentele convenționale dau adesea rezultate inconstante, cu efecte adverse pigmentare neașteptate și rate mari de recidivă. Laser toningul a devenit popular tocmai ca alternativă, mai ales în Asia [1].

Ce face laser toningul

Tehnica folosește laserul Nd:YAG în mod Q-switched, la 1064 nm, cu fluență joasă, spot mare și mai multe treceri pe aceeași zonă. Ideea nu este distrugerea pigmentului dintr-o singură ședință, ci reducerea treptată a încărcăturii de melanină fără inflamație care să stimuleze din nou melanocitele. Lungimea de undă de 1064 nm se folosește pentru că pătrunde mai adânc și este absorbită mai puțin de melanina din epiderm, ceea ce o face potrivită pentru pigmentul dermic sau mixt (detalii despre moduri și lungimi de undă în primul articol din serie).

Ce arată studiile

Rezultatele publicate sunt eterogene, iar tabelul de mai jos rezumă câteva studii reprezentative. Valorile sunt cele raportate de autori și nu se pot transfera direct la o pacientă anume.

Studiu	Pacienți și protocol	Rezultat în timpul tratamentului	După oprire
Wattanakrai și colab., 2010 [3]	22, split-face, 5 ședințe săptămânale, laser plus hidrochinonă 2% comparat cu tratament topic singur	ameliorarea indicelui de severitate de 75,9% pe partea cu laser, față de 24% pe partea de control	recidivă la toți pacienții, rebound la 4 din 22, hipopigmentare în pete la 3
Gokalp și colab., 2016 [4]	34, 6–10 ședințe la două săptămâni	scorul mediu de severitate a scăzut de la 6,7 la 3,2	la un an, recidivă la 58,8%, scorul mediu a urcat la 5,8
Micek și colab., 2022 [5]	40 de femei cu fototip II–III, 9 ședințe	reducere semnificativă a pigmentării și a eritemului; 70% au considerat că metoda le-a îndeplinit așteptările	la 21 de paciente urmărite un an, efectul s-a menținut

O meta-analiză care a inclus 50 de studii pentru eficacitate (1.772 de pacienți) a ajuns la două concluzii utile pentru practică [2]:

• laser toningul combinat cu alte terapii a avut eficacitate mai bună decât laserul folosit singur;
• efectul monoterapiei scade în timp: la 24 de săptămâni sau mai mult după tratament, ameliorarea față de valoarea inițială nu se mai menținea.

Revizuirea sistematică din 2022 completează imaginea: metoda pare în general eficientă și sigură comparativ cu terapiile convenționale, dar datele de urmărire pe termen lung lipsesc, iar câteva studii raportează recidive considerabile la trei luni după tratament [1].

Riscurile care trebuie discutate

Hipopigmentarea în pete (mottled hypopigmentation). Mici zone mai deschise la culoare, care pot persista. Revizuirea sistematică o asociază cu energia cumulată mare [1], iar meta-analiza a găsit o corelație între numărul de ședințe și incidența hipopigmentării sau a leucodermiei [2]. Este motivul pentru care seriile foarte lungi și fluențele mari nu sunt o soluție la un răspuns lent.

Hiperpigmentarea de rebound. Folosit agresiv, chiar și laserul la fluență joasă poate produce hiperpigmentare prin inflamație, mai ales la pielea mai închisă la culoare [1]. În studiul din 2010, patru din 22 de pacienți au avut rebound în perioada de urmărire [3].

Recidiva. Nu este o complicație, ci evoluția naturală a melasmei. Merită prezentată ca atare pacientei, înainte de tratament.

Combinația cu tratamentul topic

Literatura descrie combinarea laser toningului cu agenți depigmentanți topici, acid tranexamic oral, peelinguri chimice sau alte dispozitive. Revizuirea sistematică notează că aceste combinații au redus, în general, efectele adverse, cu sau fără o eficacitate semnificativ superioară laserului singur [1], iar meta-analiza arată o eficacitate mai bună a terapiei combinate [2].

Indiferent de schemă, câteva elemente sunt comune:

• fotoprotecție zilnică strictă, pe toată durata tratamentului și după;
• tratament topic ales de medic, înainte, în timpul și după seria de ședințe;
• plan de întreținere discutat de la început, nu după prima recidivă.

Limite și situații în care laserul nu este potrivit

Evaluarea aparține medicului, iar următoarele situații cer atenție sau amânarea procedurii:

• diagnostic nesigur: orice leziune pigmentară atipică se evaluează dermatologic înainte;
• expunere solară intensă recentă sau pe care pacienta nu o poate evita;
• sarcină sau factori hormonali în desfășurare, discutați cu medicul înainte de tratament;
• inflamație activă a pielii în zona tratată;
• fototipuri închise: risc mai mare de hiperpigmentare postinflamatorie, deci parametri prudenți;
• așteptări de vindecare definitivă: dacă pacienta nu acceptă ideea de control pe termen lung, tratamentul nu ar trebui început.

Întrebările pe care le pun pacientele

„După câte ședințe dispare melasma?” Răspunsul corect este că melasma se poate ameliora, dar nu dispare definitiv. Studiile folosesc de obicei între 5 și 10 ședințe, iar rezultatul trebuie apoi întreținut.

„De ce a revenit după ce arăta bine?” Pentru că factorii care o produc (soarele, hormonii, predispoziția) rămân. Recidiva după oprirea laserului este raportată frecvent în studii [3][4].

„Nu se poate crește energia, ca să meargă mai repede?” Nu este o strategie sigură. Energia cumulată mare și numărul mare de ședințe sunt asociate cu hipopigmentarea în pete [1][2].

Ce înseamnă asta pentru alegerea unui laser

Pentru laser toning contează ca energia să fie livrată uniform pe tot spotul, la fluențe joase reproductibile, cu spoturi mari. Neuniformitatea fasciculului înseamnă zone supratratate și zone subtratate în același puls.

FINEBEAM Dual, distribuit în România de aEstet Technology, oferă laser toning cu 1064 nm în mod Q-switched. Conform producătorului SNJ, sistemul are puls Q-switched sub 10 ns, spot reglabil între 2 și 10 mm și profil de fascicul flat top-hat, care distribuie energia uniform pe suprafața spotului. Producătorul precizează că rezultatele în melasmă sunt variabile, necesită ședințe multiple și pot include hipopigmentare în pete sau rebound, motiv pentru care tratamentul se integrează într-un protocol cu fotoprotecție și agenți depigmentanți topici.

Următorul articol din serie tratează îndepărtarea tatuajelor cu laser Nd:YAG: ce culori răspund la fiecare lungime de undă, de ce sunt necesare mai multe ședințe și care sunt limitele.

---

Pentru o discuție despre protocoalele de laser toning și echipamentul potrivit clinicii dumneavoastră, echipa aEstet Technology este disponibilă la hi@aestet.ro sau prin formularul de contact.