Modul chirurgical al laserului CO₂: leziuni benigne și precizie

Acest ghid explică modul chirurgical al laserului CO₂ în îndepărtarea leziunilor cutanate benigne: ce înseamnă excizia, vaporizarea și coagularea, când este nevoie de examen histopatologic și ce riscuri trebuie discutate. Se adresează medicilor dermatologi, chirurgilor plasticieni și clinicilor care fac chirurgie dermatologică minoră. Precizia laserului este utilă doar dacă decizia dinaintea procedurii este corectă: ce leziune se tratează și dacă diagnosticul ei este sigur.

Pe scurt: în mod chirurgical, laserul CO₂ taie, vaporizează sau coagulează țesutul, cu hemostază la vasele mici. Excizia păstrează piesa pentru histologie, vaporizarea nu. De aceea vaporizarea se rezervă leziunilor cu diagnostic clinic cert, iar leziunile pigmentare incerte sau suspecte se biopsiază. Cicatricea și tulburările de pigmentare sunt posibile și se discută înainte.

Ce face laserul CO₂ în mod chirurgical

În modul fracționat, discutat în articolele anterioare ale seriei, energia este împărțită în coloane microscopice. În modul chirurgical, energia este concentrată într-un singur spot, iar medicul o folosește ca pe un instrument de tăiere sau de ablație punct cu punct. Conform producătorului FINEXEL, modul chirurgical acoperă patru tehnici:

• incizie: spot focalizat, pentru tăieturi precise;
• excizie: incizie în jurul leziunii, care este apoi îndepărtată în întregime;
• vaporizare: fascicul defocalizat, pentru îndepărtarea leziunilor exofitice strat cu strat;
• coagulare: putere redusă și spot larg, pentru hemostază.

La 10.600 nm, energia este absorbită de apa din țesut, care se vaporizează. În jurul zonei vaporizate rămâne o margine de țesut coagulat, care închide vasele mici. Rolul duratei pulsului în lățimea acestei margini este explicat în articolul despre tehnologia ultra-pulse.

Excizie sau vaporizare: ce rămâne pentru histologie

Diferența practică dintre cele două tehnici nu este doar estetică. La excizie, leziunea rămâne întreagă și poate fi trimisă la laborator. La vaporizare, leziunea dispare: țesutul devine vapori și nu mai există o piesă pe care un anatomopatolog să o poată examina.

Tehnică	Ce face	Rămâne piesă pentru histologie?	Când se folosește de regulă
Excizie	taie în jurul leziunii	da	leziuni de îndepărtat integral, diagnostic de confirmat
Vaporizare	îndepărtează strat cu strat	nu	leziuni superficiale cu diagnostic clinic cert
Coagulare	încălzește fără ablație	nu	hemostază, vase mici

Când este nevoie de histologie

Producătorul FINEXEL precizează că leziunile cu suspiciune de malignitate necesită biopsie excizională cu margini, nu vaporizare, și că laserul CO₂ nu este indicat pentru diagnosticul histopatologic al leziunilor pigmentare suspecte.

Literatura susține această prudență:

• Un raport de caz descrie o pacientă a cărei leziune de pe obraz, diagnosticată clinic ca lentigo simplex, a fost tratată de mai multe ori cu laser CO₂. Trei ani mai târziu a apărut o metastază de melanom în glanda parotidă. Autorii, pe baza acestui caz și a altora publicate, subliniază că leziunile nevomelanocitare nu sunt o indicație de rutină pentru tratamentul cu laser [2].
• O revizuire sistematică a tratamentului laser în nevii melanocitari congenitali (24 de studii, 434 de pacienți, majoritatea de calitate slabă) a găsit ameliorări pe termen scurt, dar și incidențe mari de cicatrizare, repigmentare și complicații, fără dovezi de calitate pentru eficacitate și siguranță pe termen lung [3].

Producătorul listează printre indicațiile modului chirurgical și nevii melanocitari benigni. În acest context, „benign” înseamnă un diagnostic stabilit înainte de tratament, de medic, prin examinare clinică și dermatoscopică și, când există orice dubiu, prin histologie. Producătorul menționează explicit biopsia prealabilă pentru cheratozele actinice.

Ce leziuni se tratează frecvent

Un ghid de practică al unei societăți de dermatologie enumeră printre indicațiile terapeutice ale laserului CO₂ cheratozele seboreice și actinice, verucile, acrocordoanele, nevii epidermici și dermici, hiperplazia sebacee, xantelasmele, siringoamele și rinofima. Același ghid nu recomandă laserul CO₂ pentru îndepărtarea tatuajelor [1].

Un exemplu de date pentru o indicație anume: într-un studiu pe 295 de pacienți cu xantelasme tratate prin excizie cu laser CO₂ și urmăriți 12 luni, clearance-ul a depășit 99% pentru gradele I–III și a fost de aproximativ 95% pentru gradul IV. Recidiva a apărut la 6,8%, mai frecvent la leziunile mai înalte de 2 mm. Complicațiile principale au fost cicatricea (4,4%), hiperpigmentarea (8,1%) și hipopigmentarea (8,5%), fără complicații grave [4].

Riscul de cicatrice

Laserul nu elimină riscul de cicatrice. Cu cât îndepărtarea coboară mai adânc în derm, cu atât plaga este mai profundă, iar o leziune profundă nu poate fi îndepărtată fără o plagă pe măsură. Controlul adâncimii, strat cu strat, ajută la a nu coborî mai mult decât cere leziunea. Ghidul citat recomandă consiliere detaliată, consimțământ scris, care să includă evoluția postoperatorie și complicațiile posibile, și îngrijire postoperatorie corectă pentru a evita complicațiile [1].

Fumul chirurgical și protecția echipei

Vaporizarea produce fum, iar la tratarea verucilor în fum a fost detectat ADN de papilomavirus uman. Un studiu comparativ nu a găsit o incidență mai mare a verucilor la medicii care folosesc laserul CO₂ decât în populația generală, dar autorii atrag atenția că tipurile de virus care produc veruci genitale par să aibă afinitate pentru mucoasa căilor respiratorii superioare [5]. Ghidul de practică citat consideră aspiratorul de fum obligatoriu [1]. Protecția oculară a pacientului și a echipei este necesară la orice procedură cu laser.

Limite și situații în care laserul nu este potrivit

Evaluarea și diagnosticul aparțin medicului. Următoarele situații cer atenție, o altă tehnică sau amânarea procedurii:

• leziune cu diagnostic incert sau cu suspiciune de malignitate: biopsie excizională și histopatologie, nu vaporizare;
• leziuni pigmentare care și-au schimbat recent aspectul;
• tendință la cicatrici hipertrofice sau keloide;
• infecție activă în zona de tratat;
• zone periorbitare, unde protecția oculară trebuie adaptată;
• așteptarea unei îndepărtări fără nicio urmă, pe care nicio tehnică nu o poate asigura.

Întrebările pe care le pun pacienții

„Rămâne cicatrice?” Poate rămâne o urmă, mai ales la leziunile profunde. Riscul se discută înainte și depinde de leziune, de zonă și de vindecare [4].

„Doare?” Leziunile localizate se tratează sub anestezie topică sau prin infiltrație locală [1].

„De ce trebuie trimisă la analiză, dacă medicul spune că e benignă?” Pentru că examenul histopatologic confirmă diagnosticul. Când diagnosticul clinic nu este cert, medicul alege excizia, care păstrează piesa, în locul vaporizării.

„Poate să reapară?” Da, la unele leziuni. La xantelasme, de exemplu, recidiva a fost de 6,8% la un an [4].

Ce înseamnă asta pentru clinică

Pentru chirurgia dermatologică minoră, o clinică are nevoie de un laser care poate trece de la spot focalizat, pentru incizie și excizie, la fascicul defocalizat, pentru vaporizare, și la putere redusă, pentru coagulare. La fel de importante sunt protocolul de selecție a leziunilor, accesul la un laborator de anatomie patologică și aspirația de fum.

FINEXEL, distribuit în România de aEstet Technology, are un mod chirurgical dedicat, alături de modurile fracționat și vaginal. Conform producătorului SNJ, modul chirurgical oferă spoturi de 0,25, 0,4 și 0,5 mm, iar inciziile cu spot de 0,25 mm au o zonă de daună termică la margini declarată sub 0,1 mm. Producătorul indică explicit biopsia excizională pentru leziunile suspecte.

Următorul articol din serie se întoarce la modul fracționat și la perioada de după procedură: cum decurge recuperarea și ce i se spune pacientului.

---

Pentru o discuție despre modul chirurgical și integrarea lui în procedurile clinicii dumneavoastră, echipa aEstet Technology este disponibilă la hi@aestet.ro sau prin formularul de contact.