Cicatricile post-acnee și laserul CO₂: ce se poate obține realist

Acest ghid explică ce poate obține realist laserul CO₂ fracționat pe cicatricile atrofice post-acnee. Se adresează medicilor dermatologi, chirurgilor plasticieni și clinicilor estetice care discută această indicație cu pacienții. Cicatricile post-acnee sunt o cerere frecventă pentru laserul CO₂, iar diferența dintre o consultație bună și un pacient nemulțumit stă, de multe ori, în așteptările stabilite înainte de prima ședință.

Pe scurt: laserul CO₂ fracționat ameliorează cicatricile atrofice post-acnee, dar nu le șterge. Cicatricile boxcar și rolling răspund, în general, mai bine decât cele ice pick. În studii s-au făcut 1–4 ședințe, la intervale de la o lună la aproximativ trei luni. Riscul principal la fototipurile mai închise este hiperpigmentarea postinflamatorie, care trebuie discutată înainte de tratament.

Cele trei tipuri de cicatrici atrofice

Cicatricile atrofice post-acnee se descriu, de regulă, în trei tipuri. Majoritatea pacienților au o combinație, iar tipul predominant influențează planul de tratament:

• Ice pick: cicatrici înguste și adânci, cu deschidere mică la suprafață, ca o înțepătură. Pot coborî adânc în derm.
• Boxcar: cicatrici mai largi, cu fund relativ plat și margini abrupte, bine delimitate.
• Rolling: depresiuni largi, cu margini line, care dau pielii un aspect ondulat. Apar pentru că benzi fibroase trag suprafața pielii spre profunzime.

Laserul CO₂ fracționat acționează prin coloane microscopice de ablație și prin remodelarea colagenului din jurul lor. Mecanismul a fost explicat în primul articol al seriei, despre diferența dintre laserul CO₂ fracționat și cel ablativ complet. Efectul asupra unei cicatrici depinde de cât de bine poate fi atinsă baza ei și de cât de mult o trag în jos aderențele fibroase.

Ce arată studiile

Studiile disponibile sunt mai ales retrospective sau comparative, pe grupuri relativ mici, cu scale de evaluare diferite. Rezultatele lor arată o direcție clară, dar nu pot fi transformate într-o promisiune individuală.

• Studiu retrospectiv, 121 de pacienți: cu laser CO₂ fracționat ultra-pulse, în medie 1,7 ședințe pe pacient, 50,4% au avut o îmbunătățire moderată până la excelentă după prima ședință. Cicatricile rolling au răspuns mai bine decât cele ice pick, iar energia mai mare a fost asociată cu o îmbunătățire mai clară [1].
• Studiu split-face pe piele de culoare, 30 de pacienți: după patru ședințe lunare, gradul cicatricilor pe scala Goodman-Baron s-a îmbunătățit cu 32,9% pe partea tratată cu laser CO₂ fracționat, față de 9,3% pe partea tratată cu microneedling. Cicatricile ice pick au avut răspunsul mai redus la ambele metode, iar cicatricile mai vechi de 10 ani au răspuns mai slab [2].
• Studiu retrospectiv, 103 pacienți: cu o tehnică ce combină modul ultra-pulse și cel fracționat, în medie două ședințe la aproximativ trei luni distanță, scorul ECCA a scăzut în medie de la 162,7 la 93,1. Îmbunătățirea a fost mai mare la cicatricile boxcar, urmate de rolling și apoi de ice pick [3].
• Revizuire sistematică, 30 de studii: laserul CO₂ fracționat ablativ este o terapie eficientă pentru cicatricile acneice. Numărul de ședințe, intervalul și parametrii trebuie adaptați fiecărui pacient, iar pentru cicatricile ice pick se recomandă luarea în considerare a unei terapii combinate [4].

Răspunsul pe tip de cicatrice

Tip de cicatrice	Aspect	Răspuns raportat la laserul CO₂ fracționat	Ce se discută suplimentar
Boxcar	largă, margini abrupte, fund plat	în general bun [2][3]	adâncimea marginilor
Rolling	ondulată, margini line, aderențe fibroase	în general bun [1][2]	dacă aderențele cer o tehnică complementară
Ice pick	îngustă și adâncă	mai redus decât la boxcar și rolling [1][2][3]	tehnici complementare, alese de medic [4]

Tabelul rezumă tendințele din studiile citate. Răspunsul unui pacient anume depinde de profunzimea cicatricilor, de vechimea lor, de fototip și de parametrii folosiți.

Numărul de ședințe și intervalul dintre ele

În studiile citate s-au făcut între una și patru ședințe, la intervale de la o lună [2] la aproximativ trei luni [3]. Media a fost sub două ședințe într-un studiu retrospectiv [1] și de două ședințe în altul [3].

Intervalul mai lung lasă timp remodelării colagenului, care continuă după ce pielea s-a vindecat la suprafață. Eritemul după procedură poate dura: într-unul dintre studii, durata medie a fost de aproximativ 30 de zile [3]. Acest detaliu merită spus pacientului dinainte, ca să nu confunde roșeața normală cu o complicație.

Opțiuni de combinare

Pentru că laserul fracționat nu rezolvă la fel de bine toate tipurile de cicatrici, literatura discută frecvent combinarea lui cu alte tehnici, mai ales pentru cicatricile ice pick sau pentru cele rolling cu aderențe [4]. Alegerea tehnicii complementare, ordinea și intervalul dintre proceduri sunt decizii medicale, care depind de evaluarea fiecărui pacient. Pregătirea și îngrijirea pielii înainte și după procedură pot contribui, de asemenea, la rezultat [4].

Riscul de hiperpigmentare postinflamatorie

Hiperpigmentarea postinflamatorie (PIH) este un risc discutat frecvent la pacienții cu fototip mai închis. În studiul split-face pe piele de culoare, PIH a apărut la 30% dintre pacienți pe partea tratată cu laser, față de 6,67% pe partea cu microneedling, mai frecvent la fototipurile mai închise [2]. În studiul retrospectiv pe 121 de pacienți, reacțiile adverse principale au fost pigmentarea, sensibilitatea pielii, eritemul persistent și erupțiile acneiforme, iar cicatricile mai vechi au fost asociate cu mai multe reacții adverse [1].

PIH este, de regulă, tranzitorie, dar poate dura luni și îl poate face pe pacient să creadă că procedura a eșuat. De aceea face parte din discuția de consimțământ, nu din explicațiile date după.

Limite și situații în care laserul nu este potrivit

Evaluarea aparține medicului. Următoarele situații cer atenție sau amânarea procedurii:

• acnee activă inflamatorie în zona de tratat;
• tratament recent cu isotretinoin, tendință la cicatrici hipertrofice sau keloide;
• infecții active, inclusiv herpes, pentru care se discută profilaxia antivirală;
• bronzare recentă sau expunere solară care nu poate fi evitată după procedură;
• fototipuri IV–VI: risc crescut de PIH, deci parametri adaptați și pregătire a pielii;
• așteptarea unei pieli fără nicio urmă, pe care nicio procedură nu o poate îndeplini.

Întrebările pe care le pun pacienții

„O să dispară cicatricile?” Nu complet. Studiile arată o ameliorare a profunzimii și a aspectului, de obicei parțială. Un obiectiv realist este ca cicatricile să fie mai puțin vizibile, mai ales în lumină laterală.

„Câte ședințe îmi trebuie?” În studii, între una și patru. Medicul stabilește numărul după tipul cicatricilor și după răspunsul la prima ședință.

„De ce unele cicatrici s-au ameliorat, iar altele nu?” Pentru că tipurile răspund diferit: cicatricile ice pick, înguste și adânci, se îmbunătățesc de obicei mai puțin decât cele boxcar și rolling [1][2][3].

„Când văd rezultatul?” Remodelarea colagenului continuă săptămâni și luni după procedură, iar evaluarea se face, de regulă, după ce eritemul s-a retras.

Ce înseamnă asta pentru clinică

Pentru această indicație, o clinică are nevoie de control fin asupra energiei, densității și dimensiunii spotului, ca parametrii să poată fi adaptați tipului și profunzimii cicatricilor, precum și fototipului. Rolul tehnologiei ultra-pulse în limitarea încălzirii laterale este explicat în articolul despre durata pulsului.

FINEXEL, distribuit în România de aEstet Technology, are printre indicațiile declarate de producător cicatricile atrofice post-acnee (boxcar, rolling, ice pick). Conform producătorului SNJ, laserul oferă spoturi fracționate de 80, 100, 180 și 500 µm, energie per punct între 5 și 300 mJ, densitate reglabilă și putere de vârf ultra-pulse de 300 W.

Următorul articol din serie trece la modul vaginal al laserului CO₂: indicațiile în sindromul genitourinar al menopauzei, ce arată studiile și unde sunt limitele.

---

Pentru o discuție despre tratarea cicatricilor post-acnee cu laserul CO₂ în clinica dumneavoastră, echipa aEstet Technology este disponibilă la hi@aestet.ro sau prin formularul de contact.